Richiesta rimborso / estensione validità – covid



PRIMA DI PROCEDERE SCARICA L’APP MOM: MOMUP scaricabile da Store iOS o Android





ATTENZIONE
Inserire il numero di telefono dello smartphone in uso al viaggiatore dove sarà inviato il rimborso via App MOMUP

ATTENZIONE
Inserire l'indirizzo E-Mail con cui l'abbonato si è registrato su MOMUP tramite il proprio smartphone


Altri contatti per richieste di chiarimenti



NOTE: Obbligatorio in caso di minori

NOTE: Obbligatorio in caso di minori

DESCRIZIONE DEL/I TITOLO/I DI VIAGGIO DI CUI SI CHIEDE L’ESTENSIONE DI VALIDITA’


Dati presenti nella ricevuta di pagamento:


ATTENZIONE: Inserire numero completo per esteso con barra separatrice se presente (esempio 7023/123456)
Per gli acquisti effettuati agli sportelli bancomat Banca Intesa inserire: Banca Intesa.
Dati presenti sulla tessera abbonato con foto:

ATTENZIONE: Le prime cifre sono lettere (es. O1234 o CZ1234).


ATTENZIONE: Inserire data stampata sulla Smart-Card.


Compilare in caso di secondo abbonamento


Dati presenti nella ricevuta di pagamento:
Dati presenti sulla tessera abbonato con foto:

PER CLIENTI IN POSSESSO ANCHE DI PROLUNGAMENTO SCOLASTICO

ATTENZIONE
Il prolungamento scolastico è sempre acquistato in aggiunta ad altro abbonamento.
Dati presenti nella ricevuta di pagamento:

ATTENZIONE: Inserire numero completo per esteso con barra separatrice se presente (esempio 7023/123456)
Per gli acquisti effettuati agli sportelli bancomat Banca Intesa inserire: Banca Intesa.
Dati presenti sulla tessera abbonato con foto:

ATTENZIONE: Le prime cifre sono lettere (es. O1234 O CZ1234).


ATTENZIONE: Inserire data stampata sulla Smart-Card.

DICHIARAZIONE EX ARTICOLO 47 DPR 445/2000
AI FINI DEL RIMBORSO TITOLI DI VIAGGIO
PER PENDOLARI DEI SERVIZI DI TRASPORTO FERROVIARIO E TPL (ai sensi dell’art. 215 DL 34/2020 convertito con Legge n. 77 del 17/07/2020)


Il/la sottoscritto/a







In qualità di abbonato maggiorenne o di genitore/tutore di minore studente o inabile avente diritto ai sensi dell’art. 215 DL 34/2020 convertito con Legge n.77 del 17/07/2020











Visto l’articolo 215 del decreto legge 19/05/2020, n. 34 convertito con Legge n.77 del 17/07/2020 sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o utilizzo di atti falsi, comportanti la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 preso atto che ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. la società Mobilità di Marca S.p.A. può effettuare i controlli sulla veridicità delle informazioni rese


DICHIARO

Di non aver potuto utilizzare, del tutto o in parte, il titolo di viaggio di cui sopra in conseguenza delle misure di contenimento indicate nell’art 215 del DL34/2020 convertito con Legge n.77 del 17/07/2020, per un totale di


Giorni

indicare i giorni di mancato utilizzo solo durante il periodo di lockdown che per gli studenti va dal 27/02/2020 al 06/06/2020 e per i lavoratori va dal 08/03/2020 al 17/05/2020


DICHIARO INOLTRE

di essere in possesso dei documenti comprovanti la sussistenza dei requisiti previsti dalla legge per accedere al rimborso e delle condizioni dichiarate nella presente certificazione


RICHIEDO

Di beneficiare del prolungamento della durata dell’abbonamento per un periodo corrispondente a quello durante il quale non ne è stato possibile l’utilizzo spettante ai sensi dell’art. 215 del DL 34/2020 convertito con Legge n.77 del 17/07/2020.


DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA

Inserire documenti che non superino i 10 MB.




Indirizzo di posta dove verrà inviata la conferma di ricezione della presente richiesta

ATTENZIONE
In caso di dati mancanti o non corretti, MOM non potrà procedere con l’emissione dell’agevolazione.


ATTENZIONE
Il tempo di caricamento dei documenti può variare a seconda del peso degli stessi.
Vi preghiamo quindi di attendere il termine del caricamento e il feedback di corretto invio del modulo.